Інструкція по застосуванню

Виробник, країна: Лабораторія Агетан, Франція

Міжнародна непатентована назва: Bupivacaine

АТ код: N01BB01

Форма випуску: Розчин для ін'єкцій, 5 мг/мл по 4 мл в ампулі, по 4 ампули у блістері, по 5 блістерів у коробці

Діючі речовини: 1 мл розчину містить бупівакаїну гідрохлориду моногідрат у перерахунку на бупівакаїну гідрохлорид безводний 5 мг

Допоміжні речовини: Глюкози моногідрат, натрію гідроксид, вода для ін'єкцій

Фармакотерапевтична група: Місцевоанестезуючі препарати

Показання: Спінальна анестезія при хірургічних втручаннях, які потребують саме такого виду анестезії: хірургічне втручання на нижніх кінцівках, урологічні хірургічні процедури з використанням ендоскопії або абдомінальна хірургія тривалістю 45-60 хв., гінекологічні операції, кесаревий розтин, абдомінальна хірургія нижче лінії пупа.

Умови відпуску: за рецептом

Терміни зберігання: 3р.

Номер реєстраційного посвідчення: UA/2836/01/01



ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування препарату

 

БУПІВАКАЇН СПІНАЛ АГЕТАН

(BUPIVACAINE FOR SPINAL ANAESTHESIA AGUETTANT)

 

Склад:

діюча речовина: bupivacaine;

1 мл розчину містить бупівакаїну  гідрохлориду  моногідрату  у перерахуванні на бупівакаїну гідрохлорид безводний 5 мг;

допоміжні речовини: глюкози моногідрат; натрію гідроксид; вода для ін’єкцій.                       

 

Лікарська форма. Розчин для ін’єкцій.

 

Фармакотерапевтична група. Препарати для місцевої анестезії. Код АТС  N01B B01.

 

Клінічні характеристики.

Показання.

Спинальна анестезія при хірургічних втручаннях, які потребують саме такого виду анестезії: хірургічне втручання на нижніх кінцівках, урологічні хірургічні процедури з використанням ендоскопії або абдомінальна хірургія тривалістю 45-60 хв, гінекологічні операції, кесарів розтин, абдомінальна хірургія нижче лінії пупа.

 

Протипоказання.

Підвищена чутливість до місцевих анестетиків амідного ряду або до будь-якого компонента препарату. Порфірія.

Загальними протипоказаннями для застосування спінальної анестезії є:

-          захворювання ЦНС у гострій та активній стадії, такі як менінгіт, пухлини мозку, поліомієліт та внутрішньочерепна кровотеча;

-          спінальний стеноз та захворювання в активній фазі (спондиліт, пухлини) або нещодавня травма хребта (наприклад перелом);

-          септицемія;

-          злоякісна анемія з підгострою комбінованою дегенерацією спинного мозку;

-          піогенні інфекції шкіри у місці або поряд з місцем пункції;

-          кардіогенний або гіповолемічний шок;

-          захворювання системи згортання крові або одночасне лікування антикоагулянтами;

-          внутрішньовенна  реґіонарна анестезія;

-          туберкульоз хребта;

-          акушерська парацервікальна блокада.

Бажано не застосовувати бупівакаїн під час першого триместру вагітності. Однак, на сьогодні не повідомлялось  про особливу токсичну дію на плід при застосуванні в кінці терміну вагітності або при пологах в акушерській практиці.

 

Спосіб застосування та дози.

Бупівакаїн можуть застосовувати тільки лікарі, які мають досвід місцевої та регіонарної анестезії.

 

Все обладнання та лікарські препарати, необхідні для моніторингу та термінової реанімації повинні бути доступними у будь-який момент. Крапельниці слід поставити пацієнтам перед периферичною або центральною блокадою нерва або інфільтрацією високих доз. Слід проводити постійний ЕКГ- моніторинг.

 

Рекомендовані дози представлені в таблиці нижче.

 

 

Введення в спинномозковий канал розчину бупівакаїну під високим тиском для спінальної анестезії проводиться  за один раз,  без бульбашок повітря.

 

Рекомендовані дози, зазначені в таблиці вище, можна вважати такими, що стосуються дорослих  пацієнтів середнього віку, яких розглядають як молодих пацієнтів вагою                            до 70 кг.

Кількість введеного розчину можна зменшити або збільшити відповідно до статури пацієнта і, зокрема,  залежно від бажаного подовження/тривалості блокування сенсорних каналів на рівні, достатньому для запланованої процедури, а також бажаного ступеня блокування моторики.

Сумарна доза, що вводиться, не повинна перевищувати 20 мг.

Через гіпербаричну природу розчину на розповсюдження бупівакаїну для спинальної анестезії в цереброспінальній рідині впливає положення пацієнта. Блокування сідловидної частини (крижовий відділ) можна досягти, зробивши ін’єкцію в положенні пацієнта сидячи і утримуючи його в такому положенні близько 10 хвилин. Під час введення в положенні лежачи на боку бупівакаїн для спінальної анестезії може відповідно до кута хребта поширитися в цефальному або в каудальному напрямках. Якщо пацієнт тривалий час знаходиться в положенні за Тренделенбургом, існує ризик поширення блокування в напрямку шиї (див. «Особливості застосування»).

Спосіб застосування

Рекомендується застосування розчину при температурі приблизно 20 0С, оскільки введення розчинів при більш низьких температурах може бути болючим.

 

Необхідно дотримуватися нижчезазначених вказівок. Жодна з цих вказівок не може виключити всі ризики нещасних випадків/ускладнень (зокрема напади судом або серцеві напади); однак вони можуть зменшити частоту та тяжкість таких ускладнень.

Ретельне дихання рекомендується до і під час ін’єкції, щоб запобігти внутрішньосудинній ін’єкції.

 

Основну дозу необхідно вводити повільно, поетапно, одночасно уважно стежачи за життєво важливими функціями пацієнта та підтримуючи розмову з пацієнтом. Якщо виникнуть токсичні симптоми, ін’єкцію слід негайно припинити.

 

У випадку, якщо вводиться комбінація місцевих анестетиків, токсичний ризик повинен враховувати сумарну дозу, що вводиться, і необхідно суворо дотримуватися вказівок щодо кумулятивної токсичності комбінованих анестетиків.

Не використовуйте повторно флакон після першого відкривання.

 

Побічні реакції.

Профіль безпеки препарату такий самий, як і інших анестетиків тривалої дії, що застосовуються для інтратекальної анестезії. Побічні реакції, обумовлені препаратом, важко відділити від фізіологічних ефектів, пов’язаних з блокадою нервів (наприклад зменшення артеріального тиску, брадикардія, тимчасова затримка сечі). Також важко виділити стани, спричинені безпосередньо процедурою (спінальна гематома) або опосередковані пункцією (менінгіт, епідуральний абсцес),  або стани, пов’язані з втратою цереброспінальної рідини (постуральний головний біль після пункції).

Небажаних дій пов’язаних зі спінальною анестезією, в тому числі головного білю, який спостерігається частіше у молодих людей, і якого у більшості випадків можна уникнути, застосовуючи голки 25 розміру.

У разі випадкового введення в вену (помірна доза з огляду на об’єм ампул) бупівакаїн може спричинити  у пацієнта токсичну реакцію. Такі реакції можуть спостерігатися:

-          з боку  центральної нервової системи: неспокій, тривожність, позіхання, тремор, відчуття страху, ністагм, логорея, головний біль, нудота, дзвін у вухах;

-          з боку серцево-судинної системи: погіршення скорочувальної функції міокарда, артеріальна гіпертензія.

За відсутності надмірно високої концентрації в плазмі побічна дія бупівакаїну нагадує таку  для інших амідних знеболювальних засобів тривалої дії.

Нижче наведені небажані явища, про які повідомлялось.

 

Крім того, такі неврологічні ускладнення, які призводять до повільного та неповного одужання або до відсутності одужання, можуть виникати після епідуральної або спінальної анестезії:

·         стійка радикулопатія;

·         периферична нейропатія;

·         параплегія (параліч кінцівок);

·         частковий або повний синдром кінського хвоста, що проявляється у вигляді затримки сечовипускання, нетримання калу та сечі, втрати відчуття в промежині і статевої функції, стійкої анестезії (втрата чутливості), парестезії (відчуття оніміння, поколювання, печіння), слабкості, паралічу нижніх кінцівок і втрати контролю сфінктера; всі вони можуть призводити до повільного та неповного одужання або відсутності одужання;

·         внутрішньочерепна субдуральна гематома.

 

Передозування.

При застосуванні високих доз бупівакаїн може спричиняти токсичні ефекти з боку центральної нервової та серцево-судинної систем, особливо при внутрішньосудинному введенні. Проте при спінальній анестезії застосовується низька доза (≤ 20 % від дози, що застосовується для епідуральної анестезії), отже, ризик передозування малоймовірний. Однак у випадку супутнього застосування з іншими місцевими анестетиками можуть розвинутися системні токсичні ефекти, оскільки токсичні ефекти цих препаратів є адитивними.

Зазвичай при застосуванні місцевих анестетиків ознаки неврологічної токсичності передують ознакам кардіотоксичності; однак через специфічний профіль кардіотоксичності бупівакаїну і через відносно часте комбіноване застосування місцевої анестезії з заспокійливими засобами або загальною анестезією, зокрема у дітей, симптоми кардіотоксичності можуть спостерігатися одночасно (або раніше) з симптомами нейротоксичності. Визначена в венозній крові загальна концентрація бупівакаїну в кровообігу, при якій можуть виникнути перші симптоми кардіо- та нейротоксичності, становить 1,6 μг/мл.

Токсичність центральної нервової системи

Залежно від дози реакція, що складається з ознак і симптомів наростаючої тяжкості. Спочатку спостерігаються такі симптоми, як збудження, відчуття страху, логорея, позіхання, відчуття сп’яніння, пероральна парестезія (відчуття оніміння, поколювання та печіння), оніміння язика, шум у вухах і гіперакузія (підвищена гострота слуху). Ці тривожні ознаки не повинні помилково інтерпретуватися як невротична поведінка. Порушення зору та сіпання м’язових волокон або їх скорочення є більш серйозними ознаками, які можливі передувати розвитку загальних нападів. Далі можливі  статися послідовна втрата свідомості й епілептичні напади, тривалість яких може коливатися від кількох секунд до кількох хвилин. Гіпоксія і гіперкапнія (підвищений вміст діоксиду вуглецю в крові або тканинах) швидко виникають у разі нападів у результаті підвищеної м’язової активності, а також респіраторних порушень. У тяжких випадках може виникнути задишка.

Серцево-судинна токсичність

Бупівакаїн має специфічну кардіотоксичність. Підвищена концентрація в плазмі крові може спричинити серйозні порушення ритму шлуночків, такі як піруетна (двонаправлена) шлуночкова тахікардія та шлуночкова тахікардія, що призводить до фібриляції шлуночків, асистолії (зупинка серця) або електромеханічної дисоціації (електрична активність без пульсу). Надмірна концентрація в плазмі крові також може спричинити значну брадикардію та порушення атріовентрикулярної провідності; з точки зору гемодинамічного стану, може також спостерігатися зниження серцевої скоротності з гіпотонією. Всі ці порушення можуть призвести до зупинки серця.

Серцево-судинні  ефекти

Цим ефектам  зазвичай  передують  ознаки токсичності з боку центральної нервної системи, які, однак, можуть маскуватися загальною анестезією або глибокою седацією, що досягається за допомогою таких препаратів, як бензодіазепін або барбітурати. Після дуже швидкої внутрішньовенної  болюсної ін’єкції в коронарних судинах може досягатися така висока концентрація бупівакаїну в крові, що вплив на систему кровообігу настає самостійно або до виникненя ефектів з боку ЦНС. Враховуючи цей механізм, пригнічення міокарда може розвинутися навіть як перший симптом інтоксикації.

Лікування ускладнень

Необхідно мати доступні лікарські засоби та обладнання для надання інтенсивної терапії.

У випадку тотальної спінальної блокади слід забезпечити достатню вентиляцію легенів (прохідність дихальних шляхів пацієнта, забезпечення киснем, інтубацію та ШВЛ, якщо це потрібно). При зниженні артеріального тиску слід ввести вазопресорний засіб (бажано з інотропним ефектом), наприклад  ефедрин 5-10 мг внутрішньовенно.

При виникненні ознак гострої системної токсичності застосування місцевих анестетиків слід негайно припинити. Лікування необхідно  спрямувати на підтримання належної вентиляції легенів, оксигенації та кровообігу. Завжди слід забезпечувати потрапляння кисню та за потреби  проводити штучну вентиляцію легенів. Якщо судоми не припиняються спонтанно через 15-20 секунд, пацієнту слід ввести внутрішньовенно 1-3 мг/кг тіопенталу натрію, щоб полегшити вентиляцію легенів, або ввести внутрішньовенно 0,1 мг/кг діазепаму (цей засіб діє значно повільніше). Тривалі судоми загрожують диханню пацієнта та оксигенації. Ін’єкція міорелаксантів (наприклад суксаметонію 1 мг/кг) створює сприятливіші умови для забезпечення вентиляції легенів пацієнта та оксигенації, проте потребує досвіду проведення трахеальної інтубації та ШВЛ.

При зниженні артеріального тиску/брадикардії слід ввести вазопресорні засоби (наприклад ефедрин 5-10 мг внутрішньовенно, через 2-3 хв введення можна повторити). У випадку зупинки серцевої діяльності слід негайно розпочати пневмокардіальні реанімаційні заходи. Важливо підтримувати належне насичення крові киснем, дихання та кровообіг одночасно з корекцією ацидозу.

При лікуванні системної токсичності у дітей слід застосовувати дози, що відповідають віку та масі тіла дитини.

Якщо судоми протягом 15-20 секунд не припиняються, слід внутрішньовенно ввести засіб проти судом, наприклад  тіопентал (1-4 мг/кг) або бензодіазепін (0,1 мг/кг діазепаму або 0,05 мг/кг мідазоламу); сукцинілхолін слід ввести для сприяння інтубації у випадку повторних нападів.

 

Застосування у період вагітності  або  годування груддю.

У клінічній практиці на сьогодні немає достатньої кількості відповідних даних про оцінку мальформаційного (мальформативного) впливу бупівакаїну при застосуванні в першому триместрі вагітності. Отже, як запобіжний засіб, бажано не застосовувати  бупівакаїн під час першого триместру вагітності. Однак, на сьогодні не повідомлялося про особливу токсичну дію на плід при застосуванні бупівакаїну в кінці терміну вагітності або при пологах в акушерській практиці.

Бупівакаїн проникає у грудне молоко у дуже незначних кількостях, тому немає ризику небажаного впливу на немовля.

 

Діти.  

Не застосовують у педіатричній практиці.

 

Особливості  застосування.

Перед початком лікування необхідно провести  пробу  на індивідуальну чутливість.

Препарат не вводять внутрішньовенно.

Інтратекальну анестезію повинні проводити спеціалісти з достатніми знаннями і досвідом.  Регіонарну анестезію потрібно проводити  тільки у спеціально обладнаних місцях та за наявності лікарських засобів для проведення реанімаційних заходів.

Доступ для внутрішньовенного введення ліків слід забезпечити до початку проведення інтратекальної анестезії. 

Лікарі повинні мати достатній рівень підготовки для проведення процедури, для ранньої діагностики та лікування небажаних явищ, системної токсичності та інших ускладнень.

Пацієнти у поганому загальному стані через вік або інші причини, такі як часткова або повна блокада серцевої провідності, тяжкі порушення печінкової або ниркової функції, потребують особливої уваги, оскільки регіонарна анестезія може виявитися оптимальним  вибором при проведенні хірургічних втручань у цих пацієнтів.

Оскільки бупівакаїн метаболізується в печінці, необхідно обмежити дози для пацієнтів із тяжкими порушеннями функції печінки та можливі повторні ін’єкції; для попередження передозування слід суворо контролювати таких суб’єктів. З тієї ж самої причини бупівакаїн слід застосовувати з обережністю, коли порушення (шок, серцева недостатність) або супутня терапія (бета-блокатори) несуть в собі ризик зниження печінкового коровотоку.

 

Пацієнти, які приймають антиаритмічні засоби ІІІ класу (наприклад, аміодарон), повинні перебувати під ретельним наглядом персоналу. Необхідно проводити ЕКГ-нагляд, оскільки можливі серцеві ускладнення.

За пацієнтами з порушеннями роботи шлуночків, тобто вираженим подовженням комплексу QRS, слід спостерігати надзвичайно уважно.

Бупівакаїн слід застосовувати з обережністю пацієнтам з подовженням QT-інтервалу, оскільки він подовжує  фактичний рефракторний період.

Хоча в рекомендованих дозах бупівакаїн не виявляє  ніякого впливу на атріовентрикулярну провідність, через можливе уповільнення серцевого ритму у разі випадкового передозування слід уважно контролювати ЕКГ у пацієнтів із повною атріовентрикулярною блокадою, які не мають кардіостимулятора й отримують бупівакаїн.

 

Із введенням бупівакаїну, на відміну від більшості місцевих анестетиків, симптоми кардіотоксичності можуть виникати одночасно з симптомами неврологічної токсичності, особливо у дітей.

Гіпоксія та гіперкаліємія: підвищення ризику кардіотоксичності бупівакаїну та можливе

уточнення дози. Ацидоз сприяє утворенню вільних фракцій бупівакаїну, що може посилювати нейро- та кардіотоксичність. Подібним чином за тяжкої ниркової недостатності може посилюватися токсичність бупівакаїну через пов’язаний з нею ацидоз.

Як  і всі місцеві анестетики, бупівакаїн може токсично впливати на ЦНС та серцево-судинну систему через високу концентрацію анестетика в крові. Це може виникнути внаслідок ненавмисного внутрішньосудинного введення препарату. Були повідомлення про шлуночкову аритмію, фібриляцію, раптову зупинку серця та смерть у зв’язку з високою системною концентрацією бупівакаїну. Однак високі системні концентрації не очікуються при дотриманні рекомендованих доз для інтратекальної анестезії.

Дуже рідким, але тяжким ускладненням спінальної анестезії є висока або повна спінальна блокада, що може призвести до кардіоваскулярного та респіраторного пригнічення. Кардіоваскулярне пригнічення є наслідком поширеної симпатичної блокади, що може, в свою чергу, бути причиною тяжкої артеріальної гіпотензії та брадикардії або навіть зупинки серця. Пригнічення дихання може бути наслідком блокади іннервації дихальних м’язів, включаючи діафрагму.

Пацієнти літнього віку або жінки на пізніх стадіях вагітності є групою ризику розвитку високої або повної спінальної блокади. Таким пацієнтам дозу слід зменшити.

Через знижений кліренс бупівакаїну, що спостерігається у пацієнтів літнього віку, необхідно бути обережним у разі повторних ін'єкцій, щоб попередити гостру токсичність від накопичення.

При проведенні інтратекальної анестезії хворим на гіповолемію підвищується ризик розвитку  раптової і тяжкої артеріальної гіпотензії, незалежно від того, який анестетик уводиться. Неврологічні порушення зустрічаються рідко після проведення інтратекальної анестезії, вони можуть проявлятися у вигляді парестезій, анестезій, слабкості рухової функції та паралічу. Дуже рідко ці явища необоротні.

Не очікується загострень таких неврологічних захворювань, як розсіяний склероз, геміплегія, параплегія та нейром’язові порушення при проведенні інтратекальної анестезії, але такі пацієнти потребують особливої уваги. Перед застосуванням анестетика слід зважити потенційний ризик та користь для пацієнта від проведення процедури.

Виникнення гематоми слід очікувати в період після анестезії, після периферичної блокади нерва або інфільтрації, призначеної пацієнтам, які отримують антикоагулянтну терапію з лікувальною або профілактичною метою. З тих же причин пацієнт із тяжкою тромбоцитопенією або загалом основними порушеннями гемостазу, який отримує лікування, що може знизити агрегацію тромбоцитів (аспірин, тиклопідин тощо), повинен перебувати під ретельним контролем.

Випадкова внутрішньосудинна ін'єкція, навіть якщо введена з низькою дозою, може спричинити церебральну токсичність.

Можливість розповсюдження на цервікальний канал у разі дуже тривалого положення за Тренделенбургом.

Спортсменів/атлетів потрібно проінформувати про те, що цей лікарський препарат містить активну речовину, яка може давати позитивну реакцію при антидопінговому контролі.

 

Невдала спінальна анестезія

Невдала спінальна анестезія подібна до місцевих анестетиків (анестезуючих засобів місцевої дії) і може спричинити проблеми з люмбарною/спинномозковою пункцією, помилки в підготовці та введенні розчинів, недостатнє розповсюдження лікарських препаратів через спинномозкову рідину, невдалу дію препарату на нервову тканину, а також труднощі, пов’язані з лікуванням пацієнта.

 

Епідуральна анестезія може спричинити виникнення паралічу міжреберних м’язів та погіршення дихання  у пацієнтів  з плевральним випотом. У хворих з сптецимією збільшується ризик розвитку інтраспінальних абсцесів, особливо в післяопераційному періоді.

 

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або работі з  іншими механізмами.

Місцеві анестетики можуть незначною мірою впливати на координацію рухів, тимчасово порушувати рухові функції  та швидкість психомоторних реакцій при керуванні автотранспортом.

 

Взаємодія з  іншими  лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Бупівакаїн слід призначати з обережністю пацієнтам, які отримують місцеві анестетики або препарати, споріднені за структурою з амідними анестетиками, наприклад лідокаїном, априндіном або мексилетином, оскільки збільшується ризик адитивної токсичної дії. Специфічні дослідження взаємодії бупівакаїну з антиаритмічними засобами ІІІ класу (наприклад  аміодароном) не проводилися, але у разі необхідності призначення цих ліків слід бути обережними.

 

Фармакологічні  властивості.

Фармакодинаміка.

Бупівакаїн є знеболювальним засобом тривалої дії та належить до групи засобів для місцевої анестезії, які містять амідну групу.

Сенсорна блокада настає через 5 хвилин після початку введення бупівакаїну для спінальної анестезії і триває протягом максимум 20 хвилин.

Тривалісь сенсорної та рухової блокад залежить від вихідного положення пацієнта та введенної дози препарату. Так, після введення 3 мл пацієнтові у положенні сидячи  протягом 2 хвилин тривалість блокади  D10-D12 становить 2-2,5 години.

Рухова блокада розвивається одночасно з сенсорною блокадою, розслабленням м’язів живота і триває протягом від  1 до 2 годин до 2,5 години для нижніх кінцівок і також залежить від вихідного положення пацієнта  та дози препарату.

 

Фармакокінетика. Бупівакаїн має високу розчинність у ліпідах та високий ступінь зв’язування з білками  95 %. Метаболізується практично винятково через печінку з використанням системи монооксигенази, залежної від цитохрому P-450. Виводиться переважно у формі метаболітів, у тому числі піпеколіл-ксилідину та піпеколової кислоти.

Після спінального введення та з огляду на малі дози концентрація в крові є дуже низькою.

Максимальна концентрація в плазмі менше 0,1 мкг/мл і досягається протягом 60-120 хвилин.

Концентрація в плазмі венозної крові, за якої виявляються перші ознаки нейрологічної або кардіологічної токсичності, становить 1,6 мкг/мл.

 

Метаболізм та виведення

Бупівакаїн практично повністю метаболізується через печінку, розкладаючись системою монооксигенази за участю цитохрому P-450.

Майже вся введена доза бупівакаїну виводиться у формі метаболітів.

Приблизно 5 – 10 % препарату виводиться із сечею в активній формі. Період напіввиведення становить 3,5 години.

Препарат проходить крізь плаценту: співвідношення концентрації в крові плода/матері становить  приблизно одну третину.

 

Фармацевтичні характеристики.

Основні фізико-хімічні властивості.  Прозорий, безбарвний розчин.

 

Несумісність. Додавання будь-яких інших ліків до спінальних розчинів не рекомендується.

 

Термін придатності.  3 роки.

 

Умови зберігання.

Зберігати при температурі не вище 25 °C. Зберігати в місцях, недоступних для дітей.

 

Упаковка.  По 4 мл у скляних ампулах. По 4 ампули в блістері. По 5 блістерів (по 4 ампули) у картонній коробці.

Категорія відпуску. За рецептом.

Виробник. 

Лабораторія Агетан/Laboratoire Aguettant.

 

Місцезнаходження.